附件2

考生健康申报表

姓名
性别
身份证号码
报考单位
联系电话
目前

所在地	省（区、市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗）
健康码	□绿码 □黄码 □红码
健

康

问

答	1、您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他症状。□有 □没有

2、您或您的家属14天内是否有高、中风险地区地区、境外（含台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。 □有 □没有

3、您或您的家属14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。 □有 □没有

4、您或您的家属14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者)有接触史。 □有 □没有

5、您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。 □有 □没有

6、您或您的家属是否由外地或境外国家返回长沙不足14天。□有 □没有 如果有，注明返回日期_________和出发地__________。
个人承诺：

本人知晓《中华人民共和国传染病防治法》中的有关法律法规以及新冠肺炎防控相关措施要求，以上内容属实，如有隐瞒、虚报、漏报，本人承担一切法律责任和相关后果。

本人签字： 年 月 日